2025年行政执法工作开展以来，宝坻区医疗保障局紧紧围绕维护医保基金安全为核心，以打击欺诈骗保为目标，以提升依法行政素质为重点，依法依规开展行政执法，积极做好行政执法、医保法治宣传等工作，现将相关工作完成情况总结如下：

一、工作开展情况

(一)依法依规开展行政执法工作

1.全面落实行政执法“三项制度”。严格执行两人执法制度，主动出示执法证件，执法过程全程录音录像，严格记录归档，全程规范公开，依法执法，全年共出动执法人员242人次。

2.落实“双随机、一公开”监管机制。按照市区两级要求，完善两库建设，开展“双随机、一公开”单部门及跨部门现场检查15家，进行差异化监管执法，做到“只进一次门”，减轻机构迎检负担，充分发挥部门联合优势，形成执法合力，实施联合惩戒。

3.明确行政主体，制定执法计划。天津市宝坻区医疗保障局作为法定医保行政执法主体，现持证执法人员共计7人，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规开展执法工作，执法主体合法有效。行政执法年度计划制定了《宝坻区医疗保障监督检查“双随机、一公开”计划》，各项执法工作已完成。

4.进一步规范案件办理流程。2025年在天津市行政执法监督平台上进行案件录入，其中行政检查案件116件，行政处理案件18件，处罚金额12.2万元。案件办理流程规范、数据录入完整，依法依规对辖区内定点医疗机构、零售药店的医保基金使用合规性进行核查。本年度未发生行政复议、行政诉讼等情况。

（二）从严从实开展专项整治行动

1.全力推动医疗保障基金管理突出问题专项整治工作。组建由区卫健等七部门共同参与的专项整治工作专班，制定专项方案，明晰责任分工，建立常态化联动机制，成立联合调查小组。区政府主要负责同志专题听取汇报并作出具体部署。对职能部门进行工作提示1次，召开专班会议、调度会议等推动12次，联合检查198家医药机构。

2.引入第三方专业检查机构开展医保基金监管工作，精准选取12家重点医药机构实施现场检查，聚焦诊疗规范、费用结算、基金使用等关键环节深挖问题；同步运用大数据技术对10家机构开展非现场监管，通过数据比对、智能分析排查违规线索，借助专业力量提升监管精准度和有效性，筑牢医保基金安全防线。

3.做好线索核查工作。对国家医保局和市医保局下发的药品追溯码异常、药师违规挂靠、参保人异常数据等线索，开展高效精准核查，依据相关规定对涉事机构及参保人进行分类处置，确保所有线索核实清晰、处理到位，形成有效震慑。

（三）提能增效推动执法队伍建设

1.强化行政执法人员资格管理。组织7名持证行政执法人员开展学法用法考法工作，按照区司法局要求组织参加了天津市行政执法监督平台公共法律知识培训。

2.加强执法人员业务培训。组织执法人员开展行政检查政策专题培训，组织学习了行政执法“三项制度”、《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》《宝坻区行政执法人员行为规范》等相关法律法规，强化法治意识，提升依法执法能力。

（四）广域普及深推医保政策宣讲

一是组织好集中宣传月活动。组织全区24个街镇在村居、社区等公共场所投放展播宣传材料及短片，发放宣传材料千余份，结合“十个一百进村居”等时间节点开展宣传活动24次。

二是利用好新媒体宣传模式。依托“宝坻医保”微信公众号、区融媒体中心，宣传各类违法违规行为。宝坻融媒体中心进行了《宝坻区召开医保基金管理突出问题专项整治工作部署会议》专题报道。录制《医保基金安全靠大家》宣传视频并在“宝坻医保”微信公众号、“天津医保”微信公众号、学习强国等进行推送。

三是开展好行业内警示教育活动。对全区132家定点医药机构医保负责人开展了2次警示教育和1次政策培训，与定点医药机构签订信用承诺书132份，曝光违法违规案例6件，对单位内部干部职工开展政策法规培训会1场。

四是做好对特殊人群规范使用医保的宣传工作，区医保局联合区民政局、医保宝坻分中心印发《关于进一步加强民政救助对象规范使用医保宣传引导工作的通知》至24个街镇，通过“至民政救助人群的一封信”、曝光个人骗保案例和宣传举报渠道，落实好宣传引导和关注救助人员异常费用工作。

二、存在的问题

（一）跨部门协同监管机制尚不健全。 与卫生健康、市场监管等职能部门之间存在数据壁垒，信息共享渠道不畅、标准不一、更新不及时，制约了基金监管合力的形成。在案件移送、联合核查等方面缺乏常态化、制度化的协作流程，影响了对违法违规行为的全过程、穿透式监管效能。

（二）对新形态欺诈骗保行为的发现与打击能力有待提升。“过度诊疗”、“分解住院”、“虚假医疗项目”等行为日益隐蔽，手法不断翻新，现有监管规则与手段存在滞后性。缺乏针对新型违规模式的智能识别模型与专业研判能力，导致事前预防难、事中发现慢、事后查处周期长，监管工作面临较大挑战。

三、下一步工作安排

（一）严格规范执法行为。深化行政执法“三项制度”落地，确保执法透明公开。严格执行行政处罚裁量权实施办法，结合医保执法实际进行裁量，针对不同违规情形明确处罚梯度，杜绝裁量权滥用。严格执行行政执法公示制度，确保行政执法行为合法合规。

（二）加大执法检查力度。通过日常检查与专项整治相结合，联合职能部门进一步加大执法检查力度，形成监管合力，对辖区内定点医疗机构开展常态化全覆盖检查，继续深入开展专项整治行动，依法严肃查处骗取医保基金违法行为，切实维护医保基金运行安全。

（三）加强法治宣传教育。针对不同群体定制宣传内容、依托社区网络、微信公众号、医疗机构宣传栏等阵地开展精准宣传；减少专业术语使用，提升政策可读性。继续深化以案释法，选取典型案例进行深度解读，增强监管对象和群众的法治意识与遵规自觉性。

（四）强化行政执法监督。严格按照市区两级部门要求，开展好案卷评查工作，重点核查文书规范性、证据链完整性、法律适用准确性等内容，进一步规范执法行为。加强行政执法监督平台管理，严格规范公正文明执法。

（五）加强执法队伍建设。优化培训内容与形式，增加医保专业知识、法律知识培训，强化执法人员服务意识教育，规范执法用语与行为，推行文明执法规范。

                             宝坻区医疗保障局

                              2026年1月30日